Versicherung zahlt nicht?

Sinn und Zweck von Versicherungen

Versicherungen sind ein zentrales Element moderner Gesellschaften und beruhen auf dem Prinzip der Risikogemeinschaft: Viele Menschen schließen sich zusammen, um gemeinsam finanzielle Risiken zu tragen, die den Einzelnen überfordern könnten. Der Zweck von Versicherungen besteht darin, Schutz vor unvorhersehbaren Ereignissen zu bieten, Planungssicherheit zu schaffen und durch solidarisches Handeln soziale Stabilität zu fördern. Sie ermöglichen es, individuelle Risiken zu kollektivieren und so die Folgen von Krankheit, Unfall, Naturkatastrophen oder anderen Schadensfällen abzufedern.

Versicherungsfall

Ein Versicherungsfall tritt ein, wenn ein im Versicherungsvertrag vereinbartes Ereignis eintritt, das eine Leistungspflicht des Versicherers auslöst – etwa ein Unfall, eine Krankheit, ein Diebstahl oder ein Brandschaden. Die genauen Bedingungen, unter denen ein Versicherungsfall vorliegt, sind im jeweiligen Versicherungsvertrag sowie in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) festgelegt. Dort wird definiert, welche Ereignisse versichert sind, welche Ausschlüsse gelten und welche Nachweise im Schadensfall erbracht werden müssen. Diese klare Definition schützt sowohl Versicherungsnehmer als auch Versicherer und schafft Transparenz über Rechte und Pflichten im Leistungsfall.

Die häufigsten Ablehnungsgründe im Überblick

Versicherungen sind nicht in jedem Fall leistungspflichtig. Aber oft werden Ansprüche aus Gründen abgelehnt, die die einer Überprüfung unterzogen werden sollten. Hier ein Überblick zusammengesetzt aus typischen Ablehnungsgründen:

Gewisse Risiken sind ausdrücklich nicht versichert, um das zu tragende Risiko für den Versicherer zu begrenzen und die Versicherungsprämie leistbar zu halten (üblicherweise ausgeschlossen sind Risiken und Schäden im Zusammenhang mit Krieg, Terroranschlägen, inneren Unruhen, Naturkatastrophen).

Vor- und Nachträglichkeit

• Schäden außerhalb der vereinbarten Versicherungsdauer, sodass der Schaden seinen Ursprung beispielsweise vor Vertragsabschluss hat.
• Schäden innerhalb der Wartefrist sind ebenfalls nicht versichert. Insbesondere in der Rechtsschutzversicherung wird häufig eine Wartefrist von drei Monaten (oder mehr) für gewisse Bausteine vereinbart. Fällt der Versicherungsschutz in diese Frist, ist das Ereignis nicht versichert.

Fristen

Bei den meisten Unfallversicherungen müssten Invaliditätsansprüche innerhalb von 15-Monaten unter Anschluss eines ärztlichen Befundberichtes (aus dem die Möglichkeit einer Dauerinvalidität hervorgeht) angemeldet werden.

Obliegenheitsverletzungen

• Schäden wurden zu spät oder falsch gemeldet
• Im Antrag werden falsche Angaben getätigt
• Umstände, die das Risiko erhöhen werden der Versicherung nicht angezeigt

Beweisschwierigkeiten

• Belege fehlen oder sind nicht aussagekräftig genug
• Gutachten widersprechen sich oder bleiben vage

Unklare bzw. undurchsichtige Bedingungen

Sowohl Versicherer als auch Kunden deuten die Vertragsbedingungen ganz unterschiedlich. In der Regel sind unklare Bedingungen so zu interpretieren, wie sie der durchschnittlich verständige Versicherungsnehmer versteht.

Tipp: Werfen Sie einen gründlichen Blick in Ihren Versicherungsvertrag – oft verstecken sich wichtige Informationen in Anhängen oder Zusatzdokumenten.

Beispiele unberechtigter Ablehnungen

• Viele Ablehnungen von privaten Krankenversicherungen wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung halten rechtlich nicht stand. Häufige Gründe dafür sind unklare oder missverständlich formulierte Gesundheitsfragen, fehlende Arglist, oder mangelhafte Aufklärung durch Versicherungsvertreter. Nach § 163 VersVG darf ein Rücktritt vom Vertrag nach drei Jahren nur erfolgen, wenn der Versicherungsnehmer arglistig gehandelt hat – was vom Versicherer bewiesen werden muss. Der Oberste Gerichtshof (OGH) hat in mehreren Entscheidungen, etwa 7Ob209/16k, betont, dass Beschwerden nur dann anzugeben sind, wenn sie nicht offenkundig belanglos sind. Beschwerden und Schmerzen sind allerdings bei entsprechender Frage auch dann anzeigepflichtig, wenn sie noch nicht eindeutig einer Krankheit zugeordnet werden. Ihre Einschätzung durch den Versicherungsnehmer als harmlos spielt für die Entstehung der Pflicht keine Rolle, sofern sie nicht offenkundig belanglos sind und alsbald vergehen. Anzeigepflichtig sind auch indizierende Umstände, also äußere Umstände, die auf das Bestehen eines gefahrenerheblichen Zustands schließen lassen.
• In der Unfallversicherung führt eine Alkoholisierung nur dann zum Leistungsausschluss, wenn sie den Geist des Versicherten so stark beeinträchtigt hat, dass sie ursächlich für den Unfall war. Eine bloße Alkoholisierung reicht nicht aus; es muss nachgewiesen werden, dass die geistige Leistungsfähigkeit deutlich eingeschränkt war. Diese Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs stellt sicher, dass nicht jede Alkoholfahne automatisch zum Verlust des Versicherungsschutzes führt.

Beispiel einer berechtigten Ablehnung

• Ein Versicherungsnehmer verletzte sich bei einem Fahrsicherheitstraining mit einem nicht straßenzugelassenen Trial-Motorrad auf privatem Gelände. Er besaß nur den Führerschein der Klasse AM, nicht jedoch die für das 125-cm³-Motorrad erforderliche Klasse A1. Die Versicherung verweigerte daraufhin die Leistung mit Verweis auf die Führerscheinklausel, die eine gültige Fahrerlaubnis auch für Fahrten auf nichtöffentlichem Gelände verlangt. Der Oberste Gerichtshof bestätigte die Ablehnung, da die Klausel klar vereinbart war und das Risiko unerfahrener Lenker minimieren soll. Das Urteil zeigt, dass die Führerscheinklausel auch abseits des öffentlichen Straßenverkehrs gelten kann, wenn sie transparent formuliert ist.

Pflichten der Versicherung und Ihre Rechte als Versicherungsnehmer

Die Versicherung muss eine Ablehnung immer nachvollziehbar schriftlich begründen und Sie dabei auch auf Konsequenzen, Fristen und Ihre Rechte hinweisen. Was sonst noch zählt:

• • Schriftliche Begründung: Die Ablehnung muss eine Begründung enthalten und diese muss nachvollziehbar, verständlich und gerechtfertigt sein sowie einen Hinweis auf die Rechtsfolgen enthalten.
  • Zustellung nachweisen: Der Versicherer muss nachweisen, dass der Versicherungsnehmer die Ablehnung erhalten hat. Eine E-Mail liefert in der Regel keinen Beweis für den Empfang.
  • Verjährung: Bei einer qualifizierten Ablehnung muss der Anspruch innerhalb eines Jahres gerichtlich geltend gemacht werden. Die Frist beginnt erst, nachdem der Versicherer den Anspruch unter Angabe der mit dem Ablauf der Frist verbundenen Rechtsfolge abgelehnt hat. Somit muss ein spezieller Verweis auf die Frist vorhanden sein. Ansonsten beträgt die Verjährungsfrist 3 Jahre.

Das sollten Sie wissen: Ist ein Anspruch des Versicherungsnehmers beim Versicherer angemeldet worden, so ist die Verjährung bis zum Einlangen einer schriftlichen Entscheidung des Versicherers gehemmt. Die Entscheidung der Versicherung muss begründet sein.

Hartnäckigkeit kann sich auszahlen

Versicherung zahlt nicht“ – das ist für Betroffene oft ein Schock. Doch wer konsequent bleibt, seine Rechte nutzt und systematisch vorgeht, hat beste Chancen, doch noch an sein Geld zu kommen. Lassen Sie sich nicht vom ersten Brief entmutigen! Bleiben Sie dran, setzen Sie auf Fachwissen und strukturierte Kommunikation. Setzen Sie auf die Unterstützung von Trefalt und Walch. Wir sind Ihre Experten für Versicherungsrecht in Feldkirch – und wir wissen: Viel zu oft bleiben berechtigte Ansprüche einfach liegen. Sie fühlen sich mit endlosen Nachfragen hingehalten oder haben sogar eine Ablehnung erhalten? Lassen Sie sich das nicht gefallen! Wir nehmen Ihren Fall genau unter die Lupe, prüfen jede Begründung der Versicherung im Detail und kämpfen so für Ihr gutes Recht – ohne Wenn und Aber.

Vereinbaren Sie jetzt Ihren Beratungstermin: Nehmen Sie Kontakt auf – gemeinsam bringen wir Ihre Ansprüche auf den richtigen Weg!

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